Ipolyszög Község Önkormányzata
2660 Ipolyszög, Fő u.36.
Telefon/Fax: (35) 300-493  email: ipolyszog@gmail.com

 átvétel dátuma:…………………..                 	aláírás: …………………………..

KÉRELEM
idősek egyszeri támogatás megállapítása iránt
Neve: 					
Születési neve:			
Anyja neve: 				
Születési hely, ideje: 		
Állampolgársága: magyar, 	egyéb:…………………………………….
Családi állapota: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.
Lakóhely:				
Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………..
Életvitelszerűen a…lakó/tartózkodási címen élek. (Megfelelőt kérjük aláhúzni!)
TAJ szám:				
Email /telefonszám: 		…………………………………………….
2. Nyugdíj (rokkantsági is ):	____________________
A támogatás összegének folyószámlára történő utalása elsődleges! Kérem, szíveskedjenek bankszámlaszámot megadni, amelyre a támogatást el tudjuk utalni. Bankszámla hiányában postai úton történik a kifizetés, azonban ez a folyamat lassabb és költségesebb is az önkormányzat számára. 
Bankszámla szám: …………………………………………………………………………………………..
3. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:
	Név	Születési idő	Rokoni kapcsolat a kérelmezővel	jövedelem	TAJ szám	
1						
3. Részletes indoklás: Kérem az idősek egyszeri támogatásának megállapítását.
4. NYILATKOZATOK:
•	A kérelem aláírásával anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
•	Hozzájárulok, hogy az illetékes hatóság az általam közölt személyes adatokat a kérelem elbírálása céljából, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezéseinek betartásával kezelje, egyúttal tudomásul veszem, hogy a hatóság hiányos vagy nem egyértelmű adatszolgáltatásom esetén, a tények tisztázása érdekében további adatokat kérhet.
•	Családunkban az egy főre jutó havi jövedelem igazolása céljából a hatóság által kért dokumentumokat (munkáltatói igazolás, stb.) a kérelmemhez csatolom.
Hozzájárulok ahhoz, hogy az eljáró szerv az általam közölt adatokat kezelje, azok valódiságát ellenőrizze. Felhívjuk a kérelmező figyelmét, hogy az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell az ellátás visszafizetésére, illetve megtérítésére.
A kérelemnek teljes mértékben helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok!

Ipolyszög, 20. …………….…..									
………………………………………		
               kérelmező aláírása
TÁJÉKOZTATÓ

A kérelemhez csatolni kell:
A kérelmező (és családtagja) jövedelem igazolását