Ipolyszög Község Önkormányzata
2660 Ipolyszög, Fő u. 36.
Telefon/Fax: (35) 300-493  email: ipolyszog@gmail.com

 átvétel dátuma:…………………..                 	aláírás: …………………………..

             KÉRELEM
A tanévkezdési támogatás megállapítására
            (A KÉRELEMHEZ CSATOLNI KELL AZ ISKOLALÁTOGATÁSI BIZONYÍTVÁNYT)

1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
Kérelmező neve:.........................................................................................................................
Születési neve:.............................................................................................................................
Születési helye: ….................................... Születési idő:…………év……………hó.…….nap
Anyja neve: ….........................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel :…………………………
Állampolgársága: magyar, 		egyéb:…………………………………….
Családi állapota: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.
Lakóhely:……………………………………………………………………………………..…
Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………..
Életvitelszerűen a…lakó/tartózkodási címen élek. (Megfelelőt kérjük aláhúzni!)
Kérelmező telefonszáma: …………………………………………………… 
E-mail címe:…………………………………………………………………..
Kérelmező családi körülményei: □ egyedül neveli gyermek(é/ei) t         □ házas

2. Az iskolakezdési támogatást az alábbi személyekre kérem megállapítani, iskoláskorú gyermekeinek száma: …………
Az iskolakezdési támogatást az alábbi személyekre kérem megállapítani:
Név	Születési idő	Oktatási intézmény neve, címe	TAJ szám	

				

				

3. A kérelmező és vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai :
(a fenti táblázatban felsorolt iskolás korú gyermekeket nem kell újra felírni!!!!):

Név	Születési hely, 
 idő	Rokoni kapcsolat
megnevezése	   Munkáltató megnevezése, 
            jövedelem	TAJ szám	

					

4. Nyilatkozat
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy …………………………………….. (név) ……………………….……………………………………………………………… nevű gyermekem/gyermekeim után ………………………. óta …………………………..    Forint gyermektartásdíjat kapok/ nem kapok.
Dátum:
Kérelmező/ aláírása: 

5. Indoklás: Szociális helyzetemre való hivatkozással kérem a tanévkezdési támogatás megállapítását.

6. NYILATKOZATOK:
•	A kérelem aláírásával anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
•	Hozzájárulok, hogy az illetékes hatóság az általam közölt személyes adatokat a kérelem elbírálása céljából, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezéseinek betartásával kezelje, egyúttal tudomásul veszem, hogy a hatóság hiányos vagy nem egyértelmű adatszolgáltatásom esetén, a tények tisztázása érdekében további adatokat kérhet.
•	Családunkban az egy főre jutó havi jövedelem igazolása céljából a hatóság által kért dokumentumokat (munkáltatói igazolás, nyugdíjszelvény stb.) a kérelmemhez csatolom.
Hozzájárulok ahhoz, hogy az eljáró szerv az általam közölt adatokat kezelje, azok valódiságát ellenőrizze.
A kérelemnek teljes mértékben helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok!
Felhívjuk a kérelmező figyelmét: az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell az ellátás visszafizetésére!!!

Ipolyszög, 20……………….
									
………………………………………				      kérelmező aláírása
TÁJÉKOZTATÓ
A kérelemhez csatolni kell:
•	Jövedelemigazolásokat
-	havonta mérhető jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelem igazolását,
-	havi rendszerességgel nem mérhető jövedelem esetében a Járási Hivatal Foglalkoztatási Osztálya által kiállított hatósági bizonyítványát.
•	Gyermekét egyedül nevelő szülő esetében a gyermek elhelyezésére vagy ideiglenes hatályú elhelyezésére, valamint a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági, illetve gyámhatósági határozatot.
•	Támogatást kérő és házastársa (élettársa) által eltartott rokon részére tartásdíjat megállapító bírósági határozatot,
•	ISKOLALÁTOGATÁSI BIZONYÍTVÁNY
•	Gyermektartásdíjról igazolást, illetve nyilatkozatot.