Ipolyszög Község Önkormányzata
2660 Ipolyszög, Fő u.36.
Telefon/Fax: (35) 300-493  email: ipolyszog@gmail.com

átvétel dátuma:…………………..                                          aláírás: …………………………..

KÉRELEM
Szabadidős tevékenység elősegítéséhez nyújtott támogatás megállapítása iránt

1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
Kérelmező neve:.........................................................................................................................
Születési neve:.............................................................................................................................
Születési helye: ….................................... Születési idő:…………év……………hó.…….nap
Anyja neve: ….........................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel :…………………………
Állampolgársága: magyar, 		egyéb:…………………………………….
Családi állapota: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.
Lakóhely:……………………………………………………………………………………..…
Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………..
Életvitelszerűen a…lakó/tartózkodási címen élek. (Megfelelőt kérjük aláhúzni!)
A támogatás összegének folyószámlára történő utalása elsődleges, kérem szíveskedjenek bankszámlaszámot megadni, amelyre a támogatást tudjuk utalni. Bankszámla hiányában postai úton történik a kifizetés, azonban ez a folyamat lassabb és költségesebb is az önkormányzat számára. 
A megállapított támogatást 		postai úton	/ 	bankszámlára kérem folyósítani. 
Bank:……………………Számlaszám: ………...……………………………………………..
Kérelmező telefonszáma: …………………………………………………… 
E-mail címe:…………………………………………………………………..

2. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:

	Név	Születési idő	Rokoni kapcsolat a kérelmezővel	Munkahely, 
jövedelem	TAJ szám	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						

3. Részletes indoklás: Kérem az Önkormányzat által nyújtott szabadidős tevékenység elősegítéséhez adható támogatás megítélését.

4. NYILATKOZATOK:
•	A kérelem aláírásával anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
•	Hozzájárulok, hogy az illetékes hatóság az általam közölt személyes adatokat a kérelem elbírálása céljából, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezéseinek betartásával kezelje, egyúttal tudomásul veszem, hogy a hatóság hiányos vagy nem egyértelmű adatszolgáltatásom esetén, a tények tisztázása érdekében további adatokat kérhet.
•	Családunkban az egy főre jutó havi jövedelem igazolása céljából a hatóság által kért dokumentumokat (munkáltatói igazolás, nyugdíjszelvény stb.) a kérelmemhez csatolom.

Hozzájárulok ahhoz, hogy az eljáró szerv az általam közölt adatokat kezelje, azok valódiságát ellenőrizze. Felhívjuk a kérelmező figyelmét, hogy az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell az ellátás visszafizetésére, illetve megtérítésére.

A kérelemnek teljes mértékben helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok!

Ipolyszög, 20  ………………..									

………………………………………				      kérelmező aláírása

TÁJÉKOZTATÓ
A kérelemhez csatolni kell:
•	Jövedelemigazolásokat
-	havonta mérhető jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelem igazolását,
-	havi rendszerességgel nem mérhető jövedelem esetében a Járási Hivatal Foglalkoztatási Osztálya által kiállított hatósági bizonyítványát,
-	Nyugdíj, illetve árvaellátásról igazolást.
•	Gyermekét egyedül nevelő szülő esetében a gyermek elhelyezésére vagy ideiglenes hatályú elhelyezésére, valamint a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági, illetve gyámhatósági határozatot.
•	Támogatást kérő és házastársa (élettársa) által eltartott rokon részére tartásdíjat megállapító bírósági határozatot,
•	Gyermektartásdíjról igazolást, illetve nyilatkozatot.