Ipolyszög Község Önkormányzata
2660 Ipolyszög, Fő u.36.
Telefon/Fax: (35) 300-493  email: ipolyszog@gmail.com

 átvétel dátuma:…………………..                 	aláírás: …………………………..

KÉRELEM
szociális étkeztetés megállapítása iránt

1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
Kérelmező neve:.........................................................................................................................
Születési neve:.............................................................................................................................
Születési helye: ….................................... Születési idő:…………év……………hó.…….nap
Anyja neve: ….........................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel :…………………………
Állampolgársága: magyar, 		egyéb:…………………………………….
Családi állapota: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.
Lakóhely:……………………………………………………………………………………..…
Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………..
Életvitelszerűen a…lakó/tartózkodási címen élek. (Megfelelőt kérjük aláhúzni!)
Kérelmező telefonszáma: …………………………………………………… 
E-mail címe:……………………………………………………………………
2. Jövedelem: …………………………………………………………………..
3. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:
	Név	Születési idő	Rokoni kapcsolat a kérelmezővel	Munkahely,
jövedelem	TAJ szám	
1						
2						
3						
4. Részletes indoklás: Szociális helyzetemre való tekintettel kérem a szociális étkeztetés megállapítását.
Hozzájárulok ahhoz, hogy az eljáró szerv az általam közölt adatokat kezelje, azok valódiságát ellenőrizze!
A kérelemnek helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok!

5. NYILATKOZATOK:
•	A kérelem aláírásával anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
•	Hozzájárulok, hogy az illetékes hatóság az általam közölt személyes adatokat a kérelem elbírálása céljából, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezéseinek betartásával kezelje, egyúttal tudomásul veszem, hogy a hatóság hiányos vagy nem egyértelmű adatszolgáltatásom esetén, a tények tisztázása érdekében további adatokat kérhet.
•	Családunkban az egy főre jutó havi jövedelem igazolása céljából a hatóság által kért dokumentumokat (munkáltatói igazolás, nyugdíjszelvény stb.) a kérelmemhez csatolom.
Hozzájárulok ahhoz, hogy az eljáró szerv az általam közölt adatokat kezelje, azok valódiságát ellenőrizze.
A kérelemnek teljes mértékben helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok!

Felhívjuk a kérelmező figyelmét: 
az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell az ellátás visszafizetésére!!!

Ipolyszög, . ……………………																	…………………………………………		
							           kérelmező aláírása

A kérelemhez csatolni kell:
A kérelmező jövedelme 
- nyugdíjas igazolását 
- a kérelem beadását megelőző hónap bérjegyzékét.