Ipolyszög Község Önkormányzata
2660 Ipolyszög, Fő u. 36.
Telefon/Fax: (35) 300-493  email: ipolyszog@gmail.com

 átvétel dátuma:…………………..                 	aláírás: …………………………..
KÉRELEM szociális tűzifa támogatásra
1. A kérelmező személyre vonatkozó személyes adatok:
Kérelmező neve:.........................................................................................................................
Születési neve:.............................................................................................................................
Születési helye: ….................................... Születési idő:…………év……………hó.…….nap
Anyja neve: ….........................................................................................................................
Társadalombiztosítási Azonosító Jel :…………………………
Állampolgársága: magyar, 		egyéb:…………………………………….
Családi állapota: hajadon/nőtlen; házas és házastársával együtt él; házas és házastársától külön él; elvált; özvegy; élettárssal él; egyedül él.
Lakóhely:……………………………………………………………………………………..…
Tartózkodási hely:……………………………………………………………………………..
Életvitelszerűen a…lakó/tartózkodási címen élek. (Megfelelőt kérjük aláhúzni!)
Kérelmező telefonszáma: …………………………………………………… 
E-mail címe:…………………………………………………………………..
2. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő közeli hozzátartozók adatai:
	Név	Születési idő	Rokoni kapcsolat a kérelmezővel	Munkahely,
jövedelem	TAJ szám	
1						
2						
3						
4						
5						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						
3. Szociális helyzetemre való tekintettel kérem az Önkormányzat segítségét természetben nyújtott tűzifa formájában.
4..NYILATKOZATOK:
•	A kérelem aláírásával anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
•	Hozzájárulok, hogy az illetékes hatóság az általam közölt személyes adatokat a kérelem elbírálása céljából, az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezéseinek betartásával kezelje, egyúttal tudomásul veszem, hogy a hatóság hiányos vagy nem egyértelmű adatszolgáltatásom esetén, a tények tisztázása érdekében további adatokat kérhet.
•	Családunkban az egy főre jutó havi jövedelem igazolása céljából a hatóság által kért dokumentumokat (munkáltatói igazolás, nyugdíjszelvény stb.) a kérelmemhez csatolom.
Hozzájárulok ahhoz, hogy az eljáró szerv az általam közölt adatokat kezelje, azok valódiságát ellenőrizze. Felhívjuk a kérelmező figyelmét, hogy az ellátást jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vevőt kötelezni kell az ellátás visszafizetésére, illetve megtérítésére.
A kérelemnek teljes mértékben helyt adó döntés esetén a fellebbezési jogomról lemondok!

Ipolyszög, 20……év ……………..hó …………nap

…………………………………………
									Kérelmező aláírása

TÁJÉKOZTATÓ

A kérelemhez csatolni kell: 
•	Jövedelemigazolásokat
-	havonta mérhető jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző havi nettó jövedelem igazolását,
-	havi rendszerességgel nem mérhető jövedelmek (vállalkozás) esetében és nappali oktatás munkarendje szerinti tanulói jogviszonnyal nem rendelkezik, a Járási Hivatal Foglalkoztatási Osztály által kiadott hatósági bizonyítványt,
-	Nyugdíj, illetve árvaellátásról igazolást.
•	Gyermekét egyedül nevelő szülő esetében a gyermek elhelyezésére vagy ideiglenes hatályú elhelyezésére, valamint a gyámrendelés tárgyában hozott bírósági, illetve gyámhatósági határozatot.
•	Támogatást kérő és házastársa (élettársa) által eltartott rokon érészére tartásdíjat megállapító bírósági határozatot,
•	Gyermektartásdíjról igazolást, illetve nyilatkozatot